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为什么投保人未履行“如实告知义务”保险公司还需支付保险金?

来源:明升体育(北京)律师事务所 作者:明升体育(北京)律师事务所 时间:2020-11-05

《保险法》中明确规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。但是,保险合同成立后超过两年,保险人不能以投保人未履行如实告知义务而解除合同,拒付保险金。

案情概述

2016年6月12日,罗某某作为投保人和被保险人与阳光保险公司签订“人保寿险无忧一生重大疾病”保险合同。保险期间为终身,交费期间30年,年交保险费5420元,基本保险金额200000元。双方在保险合同中约定:阳光保险公司对合同内容有说明的义务,罗某某对相关情况有如实告知的义务。

保险合同签订时,罗某某在人身保险投保单“健康告知事项”中否认自身患有疾病,其中包括高血压、肾功能异常、上述未提及的症状和疾病。罗某某签字确认投保单中所有内容填写真实、准确、完整。2016年6月12日罗某某首次缴纳保险费5420元。6月12日阳光九江支公司签发保险合同号xxx的保险单。2016-2018年度,罗某某向阳光九江支公司交纳保险费共计16260元。

2018年10月12日-11月20日,罗某某在中心医院住院治疗,临床诊断为:脑出血(小脑、左侧基底节);慢性肾脏病5期、肾性贫血;高血压病3级很高危;肺部感染;胰腺炎。2018年11月21日-12月25日,罗某某在第二人民医院住院治疗,临床诊断为:慢性肾脏病5期;慢性肾小球肾炎;高血压3级很高危;持续性非卧床腹膜透析;脑出血恢复期,多发性腔隙性脑梗死;肾性贫血;高血压心脏病、心包积液(中量);甲状腺增生结节;颈动脉硬化;右肾囊肿、前列腺增生;急性上呼吸道感染。

2019年1月17日罗某某向阳光保险公司递交人身保险理赔申请。2019年1月30日阳光保险公司以保险合同存在隐瞒病情为由拒绝理赔,解除与罗某某的保险合同,并退还保险费16260元。

另查明,原告罗某某曾于2014年在人民医院住院治疗,临床诊断为:高血压病3级(极高危);高血压心脏病、左心肥大、心功能4级;慢性肾功能不全;混合性高脂血症;左侧基底节区及左侧额叶多发腔隙性脑梗塞。

判决结果

法院认为,《保险法》第十六条第三款规定:“自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。该条款是保险法规定的不可抗该辩条款。

本案中,从2016年6月12日双方签订保险合同后,罗某某分别在2016年、2017年、2018年按合同约定向阳光保险公司支付了保险费,直到2018年10月12日罗某某突患疾病被送往中心医院住院治疗,确诊为慢性肾脏病5期(尿毒症),诉争保险事故发生在保险合同成立后两年,故保险公司不能以此来解除合同,拒付赔偿金。

从保险法十六条的内容和逻辑结构来看,适用该不可抗辩条款并没有对投保人的主观心理状态提出要求,也就是说即使投保人在投保时故意隐瞒相关病情,过了两年发生保险事故,保险公司仍然不能解除合同,拒付保险金。

因此,应该在保险责任事故发生后按照保险合同的约定支付罗某某保险金。该法第三款规定了保险人行使解除权的除斥期间,如果仅因为投保人在投保不如实履行告知义务,且后果足以影响到保险人决定是否同意承保或者提高保险费率情况下,保险人可以在两年后的任意时间段行使解除保险合同权利,将不利于保险合同稳定性和投保人的利益保护,同时也使得法律规定的两年后不可抗辩期限无适用空间,不符合新修改的保险法的立法目的。

律师点评

所谓“不可抗辩”条款,是指在保险合同成立经过一定期间后,保险人不得因被保险人未如实履行告知义务、违反最大诚信义务而主张解除保险合同。

法律赋予保险人一定条件下解除权具有合理性。保险合同是射幸合同,投保人常支出少量保费就可以获取远超其保费的赔偿金。如本案,罗某某每年只需交纳5420元,如果保险事故发生则可以获得200000元保险金。正是由于保险合同的射幸性,投保人的投入与所得比例巨大差异,投保人易突破道德防线,放任或者制造保险事故。

法律对保险人解除权限制亦具有合理性。保险合同解除权也受到保险合同格式合同影响。保险合同条款是由保险人单方面制定的,投保人只能被动接受。通常情况下,保险人是保险关系中较强势的一方,为了避免承担赔偿责任,往往会在保险条款的设计上下功夫来减轻己方责任、加重对方责任。保险合同的这一特性导致投保人和保险人双方利益容易失衡,所以在保险合同解除制度上要对保险人的解除权加以限制。

本案适用保险法不可抗辩条款进行裁决,是基于法律条文的文义解释和目的解释。诚实信用原则作为保险法的四大原则之一,是保险合同当事人权利义务配置的基本依据,我国《保险法》第5条也规定“保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”。

投保人在投保时应当遵循诚实信用原则,将有关保险标的全部重要事实告知保险人。但是很多情况下,该两年后的不可抗辩期间可能成为恶意投保者的保护伞,与保险法的最大诚信原则背道而驰,亦不符合民法公平正义的基本理念。不可抗辩条款的无限制不当适用将可能产生不良社会影响。如何防范不可抗辩条款在适用过程中出现的道德风险,进一步平衡保险人和投保人的利益,是今后保险法立法不可回避的问题。

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